Form 4 „*“ zeigt erforderliche Felder an Ihre aktuelle Situation* Ich bin bereits versichert Ich bin neu in der Schweiz Versicherungsmodelle* Hausarzt Standard HMO Telemedizin Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?* Ja Nein Zivilstand* Alleinstehend / Single Verheiratet Eingetragene Partnerschaft Geschieden Andere Ja Benötigen Sie eine Zahnversicherung?* Ja Nein Gehen Sie ins Fitnessstudio?* Ja Nein Altersgruppe* 0-18 19-25 26+ Franchise*0100200300400500600Datum* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Personen im Haushalt*1234567Postleitzahl* Vorname*Nachname*Telefon*E-mail*
